פעוט כבן 3 הגיע במהלך הלילה למלר"ד מאוחדת באשדוד כשהוא ישנוני ובקושי מגיב, אך בדיקות הסוכר, הדופק והסטורציה היו תקינות לחלוטין. צוות המלר"ד סירב להסתפק במדדים והעלה חשד להרעלה. בבדיקות התגלה כי בלע בשוגג כדורים. ד"ר סבאג פאדי, מומחה ברפואת ילדים במאוחדת: "ילד יכול להיות עם דופק וסטורציה תקינים ועדיין להיות בסכנת חיים. אם הילד ישנוני בצורה חריגה או לא מגיב כרגיל, אל תהססו"
פעוט כבן 3 הגיע במהלך שעות הלילה למוקד לרפואה דחופה (מלר"ד) של מאוחדת באשדוד, כשהוא שקוע בשינה עמוקה, ספק בהכרה ירודה, ומגיב רק לגירויי כאב. הוריו, שלא היו מודעים לכל אירוע חריג, היו משוכנעים כי בנם פשוט "לא מרגיש טוב" ולכן ישן שעות ארוכות מהרגיל עוד משעות הצהריים, לצד עובדה נוספת שלא הרגישו בה עדיין, והיא שהפעוט לא נתן שתן משעות הצהריים ועד הערב.
"הילד הגיע בשעת לילה מאוחרת כשהוא ישן, אינו פותח עיניים אך מתעורר במגע וחוזר לישון", משחזרת מיטל כהן, מנהלת האֲחָיוּת במלר"ד במאוחדת באשדוד. "כבר בשלב הטריאז' (מיון ראשוני לקביעת סדר עדיפויות לקבלת טיפול) בלט פער מדאיג במיוחד: מצד אחד, כל המדדים החיוניים שנבדקו כגון רמת סוכר, דופק, לחץ דם, נשימה וסטורציה, היו תקינים. מצד שני, התנהגות הילד הייתה חריגה ומעוררת חשד בצורה קיצונית".
ד"ר סבאג פאדי, מומחה ברפואת ילדים במלר"ד מאוחדת באשדוד, נקרא מיידית לחדר הטיפולים כדי להעריך את מצבו של הפעוט. מה שעורר את חשדו המיידי של ד"ר פאדי הייתה התגובה הרפה של הילד לבדיקת הדם. "במהלך ניסיון לבצע בדיקת דם, פעולה שבדרך כלל גורמת לילד בן 3 לבכות ולהתנגד, הילד כמעט שלא הגיב לגירוי ומיד שקע חזרה", שחזר ד"ר פאדי. "ברגע הזה הבנתי שאי אפשר להסתמך רק על המכשירים. הפער בין המדדים התקינים לבין חוסר התגובתיות של הילד הדליק אצלנו נורת אזהרה אדומה וחשד מיידי להרעלה, במיוחד בהיעדר סיפור של חבלת ראש, פרכוס או מחלה זיהומית".
הדרמה במלר"ד הסלימה במהירות: באותן דקות ממש טיפל צוות ניידת טיפול נמרץ (נט"ן) של מד"א במטופל אחר שסבל מקשיי נשימה. עקב חומרת מצבו של הפעוט והצורך בפינוי מיידי לחדר טראומה, הוזנק למקום צוות נט"ן נוסף, כך שבמוקד נכחו שני צוותי טיפול נמרץ בו-זמנית.
הילד פונה בדחיפות בליווי הוריו לבית החולים, שם לאחר בבדיקות התגלתה הסיבה הדרמטית לירידה בהכרה – הפעוט הצליח להגיע בביתו לתרופה פסיכיאטרית בשם אטומין (Clotiapine), תרופה שלא הייתה שלו. תרופת האטומין הינה תרופה אנטי-פסיכוטית חזקה ובעלת השפעה מרגיעה (סדטיבית) עמוקה, שמיועדת ככלל למבוגרים ואינה מיועדת לילדים מתחת לגיל 16 (אלא בהתוויה חריגה של פסיכיאטר). גופם של ילדים רגיש אליה במיוחד, ומנת יתר או בליעה מקרית של טבליה אחת בלבד עלולה לגרום להרעלה קשה ומסכנת חיים.
תסמיני ההרעלה מופיעים בדרך כלל בתוך שעה עד שעתיים מהבליעה, והם מתמקדים בעיקר בדיכוי מערכת העצבים המרכזית: ישנוניות קיצונית, אפאתיות, קושי ניכר להתעורר, ובמקרים קשים אף אובדן הכרה, דיכוי מרכז הנשימה ותרדמת (קומה). בנוסף, ההרעלה עלולה לגרום לתסמינים נוספים כמו אישוני סיכה, שינויים בלחץ הדם ובדופק, תופעות אקסטרה-פירמידליות (נוקשות שרירים ורעידות) ותסמינים אנטיכולינרגיים (חסימת פעולה) כמו יובש קיצוני בפה ואצירת שתן בדיוק כפי שקרה במקרה זה.
לאחר מספר ימי אשפוז והשגחה צמודה, חל שיפור הדרגתי במצבו של הפעוט והוא שוחרר לביתו במצב טוב. ד"ר סבאג פאדי, רופא ילדים מומחה במלר"ד מאוחדת אשדוד, מבקש להעביר מסר מציל חיים להורים: "אנחנו עדים באופן מתמיד לעלייה במקרים של בליעת חומרים ותרופות מסוכנות בקרב ילדים. המקרה הזה מוכיח שמדדים תקינים לא מספרים את כל הסיפור במלואו. ילד יכול להיות עם דופק וסטורציה תקינים ועדיין להיות בסכנת חיים. אם הילד ישנוני בצורה חריגה או לא מגיב כרגיל, אל תהססו. חשיפה לתרופות לא תמיד מתגלה בתשאול הראשוני, ויש לבדוק תמיד נגישות לתרופות של אורחים, אחים או בני משפחה. מניעה מתחילה בבית, אחסנו תרופות רק בארון נעול מחוץ להישג ידם של ילדים".
